Postagem 404

BEDIN V.I.P.

DR. NELSON BEDIN

PARTICIPAÇÃO SOCIAL E SAÚDE: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O DEBATE

          Prof. Dr. Nelson Bedin

Vamos partir da premissa de que nossa sociedade, a partir da redemocratização, é uma sociedade capitalista globalizada e neoliberal. Que papel cada um dos segmentos da sociedade teve no advento de cada um desses recortes? A redemocratização foi uma dádiva ou uma conquista? Todos os segmentos da sociedade brasileira desejavam a democracia? Todos lutaram igualmente por ela? Todos tinham a mesma compreensão sobre o tipo de democracia era possível naquele momento? Os segmentos que se aliaram para combater a ditadura estavam unidos em torno de um único fim? Os movimentos populares se moviam seguindo os mesmos caminhos seguidos pelos intelectuais? A história revela uma aliança entre os que apenas lutavam pela democracia, os que propugnavam pelo socialismo e os que perseguiam o ideal da ditadura do proletariado. Naquele momento, a democracia era o ponto comum que os unia.

Alguns fatos marcantes de nossa história recente auxiliam a compreensão do momento atual do Sistema Único de Saúde – SUS e da participação social no seu âmbito.

Em 1976, sanitaristas comprometidos com o movimento pela redemocratização do país organizam o CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Um de seus propósitos era entender a saúde para além de sua restrita dimensão técnica, rompendo com a insustentável dicotomia prevenção-cura, que imperava até então, ampliando o olhar para a importância do social na compreensão do processo saúde-doença e na consequente organização do sistema responsável por ele. Em 1979, esse grupo se amplia com o advento da ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva.

As teses defendidas por esses dois agrupamentos se expandem e agregam novos aliados, gerando outras teses e outras formas de luta, compreendendo um amplo movimento a que se denominou “Movimento da Reforma Sanitária”, que propugnava por mudanças não só no sistema de atenção, mas também no setor saúde como um todo, incorporando a ideia de que o resultado esperado era a melhoria das condições de vida da população.

Também na década de 1970 foi instaurada a Comissão de Saúde da região do Jardim Nordeste, na Zona Leste de São Paulo, um embrião do Movimento de Saúde da Zona Leste. O movimento se iniciou por meio de reuniões na paróquia ou em casas de moradoras participantes, com evidente presença de mulheres. Essas reuniões eram abertas a todos e sua pauta eram os problemas do bairro e as respectivas reivindicações em busca de melhorias. Progressivamente, o movimento ampliou-se e partiu para a realização de assembleias públicas, bem como para a organização de caravanas de pressão junto à Secretaria de Estado da Saúde. Para manter uma comunicação permanente com a população, o movimento elaborou o Boletim de Saúde.

Cerca de dois anos após o início da luta, o movimento obtém uma primeira vitória: a abertura de um posto de saúde. Não demorou muito para perceberem as deficiências dessa unidade de saúde, fato que os levou a se organizarem sob a forma de um Conselho do Posto de Saúde, com vistas a participarem, efetivamente, do funcionamento da unidade. O Conselho era constituído por doze mulheres eleitas por voto direto, num total aproximado de oito mil votos, tendo sido reconhecido oficialmente pela Secretaria de Estado de Saúde. A experiência logo se espalhou por outros bairros próximos, com a constituição de 16 novos conselhos.

Em 1986, ocorreu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, um marco fundamental na moderna história do sistema de saúde brasileiro. Ao contrário das sete anteriores, esta conferência contou com ampla participação de representantes de segmentos populares. O relatório final da conferência contém os princípios e diretrizes que se tornariam artigos da Constituição de 1988 e da Lei 8080, que criou o Sistema Único de Saúde (SUS). Entre eles, destaca-se a concepção de saúde como um processo multifatorial e socialmente determinado, bem como o entendimento de saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Entre as recomendações, o relatório afirma ser necessário “estimular a participação da população organizada nos núcleos decisórios, nos vários níveis, assegurando o controle social sobre as ações do Estado”. (BRASIL, 1986)

Em 1988, atinge-se o ponto culminante da luta pela redemocratização, publicando-se a nova Constituição Federal, a chamada “Constituição Cidadã”, contendo uma seção exclusiva para a abordagem da saúde, compreendida por cinco artigos (de 196 a 200). Neles, consagraram-se os princípios que fizeram parte da discussão na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em particular a implementação de um sistema único de saúde, em cujas diretrizes se destacava a “participação da comunidade”. (BRASIL, 1988)

Os ecos da 8ª Conferência ainda se fizeram notar na elaboração da Lei Orgânica da Saúde, que formatava efetivamente o sistema, cuja siga “SUS” entrava definitivamente no cenário da sociedade brasileira. Essa lei, de número 8080, publicada em setembro de 1990, expunha, com clareza, em seu artigo 3º, a base conceitual sobre a qual o sistema seria erigido: “a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.” (BRASIL, 1990)

Em dezembro do mesmo ano, a Lei 8142 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, criando duas instâncias colegiadas: Conferência de Saúde e Conselho de Saúde. Segundo ela, “o Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo”. (BRASIL, 1990)

Em novembro de 1996, publica-se a Norma Operacional Básica do SUS-1996, com vistas a “aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do Sistema”. Nela, encontra-se uma referência direta ao tema da participação, propondo a redefinição dos “vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social”. (BRASIL, 1996)

Refletindo-se sobre os fatos relatados até aqui, é fácil compreender o papel que a participação social teve nas décadas de 1970 e 1980. O objetivo era a substituição da ditadura pela democracia. Era de se esperar, portanto, que a democracia a se conquistar tivesse um equilíbrio entre as modalidades representativa e participativa. No entanto, a história está mostrando o oposto, isto é, nossa democracia inclinou-se decisivamente para o polo representativo. Progressivamente, os movimentos sociais foram sofrendo um esvaziamento, foram perdendo sua força na organização da sociedade. No plano da representatividade, são poucos os eleitos em nome daqueles movimentos sociais; ao contrário, continua sendo uma prática comum a eleição de pessoas que pouco ou quase nada representam e só são eleitas pelo renome na mídia.

Ao analisar a experiência dos Conselhos Gestores, Gurgel & Justen observam que “já não se vive este passado dos anos 1980, das grandes passeatas, greves e comícios, do movimento sanitarista, da campanha pelas eleições diretas, da grande mobilização pela e na Constituinte”. Para eles, “o passado mais recente e o presente do Brasil expõem uma sociedade desmobilizada, pouco disposta à atuação coletiva, inclinada a resolver seus problemas e alcançar seus objetivos no âmbito privado e, por isso, despolitizada e despolitizando-se”. (GURGEL & JUSTEN, 2013)

O quadro acima os leva a considerar que “os movimentos sociais que representariam a sociedade civil nos conselhos gestores de políticas públicas, nas audiências públicas e nas sessões de O.P. deixaram de ser provenientes de mobilizações sociais, estimulados por valores gerais do projeto democrático, recolhendo-se, quando muito, à condição de instrumentos políticos de grupos de interesse”.

Aceitando-se como premissa a tese da desmobilização e da despolitização da sociedade brasileira, torna-se mais fácil compreender como movimentos na direção da globalização da economia e da adoção das teses do neoliberalismo passaram ao largo, quase despercebidos pela imensa maioria da população. Em que medida a sociedade se preocupa com o intenso desmatamento para a produção de soja, produto nobre para exportação, mas de consumo pessoal insignificante. Em que medida essa mesma sociedade se preocupa com a desenfreada privatização de inúmeros setores sob as mais variadas modalidades, inclusive no interior do próprio SUS, privatização essa que ocorre sob a égide da tese neoliberal do Estado mínimo. Draibe (1993), em sua análise sobre políticas sociais e neoliberalismo, aponta que “novas parcerias entre o Estado, o setor privado lucrativo e o setor privado não-lucrativo vêm sendo concebidas para a produção e a distribuição de bens e serviços sociais, na busca de mecanismos mais ágeis e eficientes de atender as demandas da população”.

É nesse contexto que se faz necessária a reflexão sobre o papel reservado para a participação social nos rumos da saúde do povo brasileiro, bem como nos rumos do sistema constituído para cuidar dela, ou seja, o SUS.

Advogamos a tese da imprescindibilidade dessa participação para a implementação efetiva de todas as propostas do SUS, para a garantia do respeito a seus princípios e diretrizes e, por fim, para a transformação da realidade sanitária do país. Esta reflexão pretende ser um contraponto à avaliação de Gurgel & Justen (2013), segundo a qual os conselhos gestores “inscritos na Constituição e na contemporaneidade da sociedade brasileira como resposta a um período rico em esperanças, valores éticos e sociais e intensa mobilização, eles parecem depender desse ambiente para funcionar com plenitude, ainda que se desfaçam do que se podem considerar exageros do romantismo político”.

O primeiro aspecto a ser considerado, dado que está na raiz de todos os demais problemas, é o vigoroso poder da ideologia da medicalização da sociedade brasileira. Habilmente engendrada por segmentos sociais que, embora numericamente pouco significantes, têm interesses econômicos e políticos muito significantes, essa ideologia se transmite a outros segmentos, estes sim numericamente significantes, e se alastra de forma agressiva. São bons exemplos desse fenômeno o programa “Mais médicos” e a proposta de campanha à reeleição da presidente, o “Mais especialistas”. Inequivocamente, são se fala em “mais promoção” ou em “mais prevenção”.

No âmbito das aparentes (e somente aparentes) contradições, o próprio governo federal não atenta para aquele conceito de saúde ampliado, que a entende como processo multifatorial e socialmente determinado, como consta na lei, uma vez que prioriza ações de recuperação em detrimento das demais. Em síntese, propõe-se agir sobre os doentes e ignorar a fábrica de doentes. Se atentarmos para o papel que a Lei 8142 reserva aos Conselhos de Saúde, isto é, “atuar na formulação de estratégias”, uma das primeiras estratégias que cabe a eles é a conscientização de seus próprios membros e de pessoas da população cuja saúde está sob a responsabilidade de sua respectiva unidade sobre esse conceito ampliado de saúde. É necessário identificar os múltiplos fatores que agem como determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, bem como os riscos e as vulnerabilidades presentes no território. Um amplo processo de reflexão, que contemple efetivamente a intersetorialidade (e não apenas a multisetorialidade), deve ser implementado, com vistas a se estabelecer prioridades para os projetos de intervenção. Essa prática tem o potencial de ampliar o olhar para além da doença, para além da recuperação, para além da ideologia da medicalização. É também uma oportunidade ímpar de se incrementar a autonomia dos participantes, aspecto imprescindível de qualquer estratégia que se formule.

Uma proposta de caráter tão amplo como essa pode parecer um desvio em relação ao verdadeiro foco da questão, já que a imensa maioria só pensa no sistema de saúde quando se percebe doente. Aqui, cabe ressaltar que 50% dos membros do Conselho de Saúde são representantes do próprio sistema (gestores e trabalhadores), não sendo razoável, portanto, admitir sua alienação em relação a esse sistema. É sua obrigação garantir, no âmbito de sua instância (como está na lei), que o sistema seja universal, que proporcione a integralidade do cuidado à saúde (apenas à doença) e que combata as iniquidades. O combate a essas iniquidades presentes no território é, em si mesmo, uma estratégia a que o Conselho não pode furtar-se. Ampliar o foco do Conselho para além do setor do sistema destinado à recuperação da saúde, participar da implementação dos demais setores (promoção, prevenção, proteção e reabilitação) é uma forma de superar a perigosa sensação de impotência que tem assolado inúmeros conselhos. Essa sensação de impotência surge, em parte, pela desconsideração de que o Conselho é uma instância deliberativa. Analisando esse fato, Tatagiba (2002) aponta a “baixa capacidade de inovação das políticas públicas a partir da participação da sociedade civil nos conselhos”, o que sugere, segundo os estudos revisados por ela, que essa participação assume contornos mais reativos que propositivos. Uma série de motivos são apontados nessa revisão: “a centralidade do Estado na elaboração da pauta, a falta de capacitação dos conselheiros, problemas com a representatividade, dificuldade em lidar com a pluralidade de interesses, manutenção de padrões clientelistas na relação entre Estado e sociedade, recusa do Estado em partilhar o poder”.

Acreditamos que a proposta de mudança de foco acima exposta se insere no âmbito das propostas viáveis para enfrentar a verdadeira alienação que impera nos conselhos no presente momento. Ao escolher um problema de saúde que afeta a maioria dos viventes do território, sejam moradores ou não, a proposição de uma estratégia para enfrentá-lo passa a ser uma tarefa para todos os segmentos do Conselho, combatendo a referida centralidade do Estado na elaboração da pauta. A pauta é de todos, é conhecida por todos, sendo priorizado o aspecto que estiver se sobressaindo naquele momento da execução da estratégia.

É claro que, para assumir essa prática, os conselheiros precisam ser capacitados, precisam estar absolutamente conscientes de seu papel, precisam aprender a analisar os problemas identificados e transformá-los em prioridades. Isso requer um intenso programa de educação permanente, que venha em substituição da prática habitual de participação em um rápido e sucinto curso introdutório.

A participação na execução de uma estratégia para enfrentar os problemas do território tende a reforçar a representatividade dos segmentos do Conselho, já que a prática exige a participação de todos e não apenas dos membros eleitos. A estes últimos cabe o papel de mobilizadores dos que representam no Conselho. A educação permanente facilita a compreensão da pluralidade dos interesses, propondo formas para o encaminhamento do processo na direção do bem comum, diminuindo o impacto dos grupos mais poderosos, pelo exercício do diálogo e pela força do melhor argumento.

Para o sucesso dessa proposta, é fundamental que o Estado supere sua vocação quase natural em concentrar o poder. Apesar de apresentar-se como democrático, ele tem se comportado, frequentemente, de forma autoritária. É preciso superar a prática de elaborar programas com a participação exclusiva de técnicos para depois apresentá-los à população. O conhecimento, o saber dos técnicos não pode prescindir da sabedoria dos cidadãos de cujas necessidades de saúde se está falando.

A partilha do poder é em si mesma uma forma de romper com a prática clientelista estabelecida entre Estado e sociedade. O envolvimento do segmento dos usuários na elaboração da estratégia para enfrentar um problema coletivo age como um antídoto à prática de procurar obter vantagens pessoais, quase sempre no campo da recuperação, valendo-se de sua posição. Ao longo do processo de educação permanente, a dimensão ética deve ser enfatizada com vistas a eliminar essa prática negativa. Deve fazer parte do programa de educação permanente o capítulo que aborda a questão do empoderamento. No plano individual, é necessário um trabalho reforçado para a implementação do autocuidado, sob a ótica da determinação social, o que implica a necessidade de reflexão sobre a cidadania. É necessário que se reflita sobre a parcela de responsabilidade pessoal na manutenção da saúde ou no advento da doença, tanto quanto sobre a parcela que cabe à sociedade, em decorrência de sua forma de organização. O empoderamento do cidadão não tira, obrigatoriamente, fatias do poder do Estado; ao contrário, cidadãos empoderados reforçam o papel precípuo do Estado. Um segundo plano é o empoderamento grupal, com ênfase nos pequenos grupos, isto é, aqueles agrupamentos de viventes do território que se reúnem, rotineiramente, sob os mais diversos pretextos, como, por exemplo, a prática de certos esportes, rituais religiosos etc. A solidariedade e a sinergia, habitualmente, já são suas marcas. É fundamental o aproveitamento de sua energia e de seu potencial, atraindo-os para integrarem o movimento pela transformação da realidade sanitária do território. Constitui-se, além disso, uma oportunidade ímpar para se concretizar a proposta de programas com caráter intergeracional, congregando pessoas de várias faixas etárias em prol de um benefício coletivo, proporcionando uma profícua troca de experiências e visões de mundo.

E, por último, estimular o empoderamento comunitário. Não é demais lembrar a imensa riqueza de recursos disponíveis na comunidade à espera de mobilização. São parcos os canais para a manifestação desses recursos, imperando, na maioria das vezes, o imediatismo e o individualismo. No campo da saúde, raramente o sistema se propõe a ouvir os cidadãos, raramente valoriza a sabedoria acumulada por décadas, quase nunca permite que os cidadãos do território participem da elaboração compartilhada de estratégias. Com a rápida e inexorável progressão dos agravos e doenças não transmissíveis, se o sistema de saúde não mudar radicalmente sua postura, ele será atropelado, com poucas chances de recuperação. O empoderamento comunitário não tem caráter de panaceia, mas é, com certeza, um dos melhores antídotos para conter essa avalanche que se avoluma de forma alarmante.

São louváveis as propostas de organização do sistema, como a constituição de Redes Regionais de Atenção, como a expansão da Estratégia Saúde da Família, como a Unidade Básica Integral. No entanto, a história tem demonstrado que, por si só, elas não têm alterado efetivamente o padrão de saúde, no que tange à qualidade de vida, a despeito da alteração do padrão epidemiológico. Uma maior expectativa de vida já está garantida; é chegada a hora de pensarmos em garantir à população brasileira uma maior esperança de vida. Esse é o foco que propomos para uma inevitável segunda reforma sanitária brasileira.

Bibliografia

BRASIL. Ministério da Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde. Relatório final. Brasília:Ministério da Saúde, 1986.

BRASIL, Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil.

BRASIL. Lei nº 8080. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 19 set. 1990.

BRASIL. Lei nº 8142. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 28 dez. 1990.

BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 6 nov. 1996.

GURGEL, Claudio; JUSTEN, Agatha. Controle Social e políticas públicas: a experiência dos Conselhos Gestores. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro 47 (2): 357-378, mar./abr. 2013.

DRAIBE, Sonia M. As políticas sociais e o neoliberalismo – Reflexões suscitadas pelas experiências latino-americanas. Revista USP. Nº 17 . 1993.

TATAGIBA, L. Os conselhos gestores e a democratização das políticas públicas no Brasil. In: DAGNINO, E. (org.). Sociedade civil e espaços públicos no Brasil. São Paulo: Paz e Terra. 2002.

Postado por Jaqueline De Pascali às 10:21

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